Evaluación cualitativa de teleconsultoría del sistema BH-Telesalud desde la perspectiva del médico

Archivo revistaesalud

Salime Cristina Hadad.

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais (Brasil).

Alaneir Fátima Santos.

Núcleo de Telessaúde da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (Brasil).

Lorena Cristine Braga Pereira.

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (Brasil).

Marilene Vinhal Nunes.

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (Brasil).

Leticia Siqueira Falce Neto.

Secretaria Municipal de Saúde de Betim, Núcleo de Apoio a Saúde da Família e Centro Colaborador em Alimentação e Nutrição do Escola, Minas Gerais (Brasil) .

Adriana Almeida de Souza Lucena.

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais (Brasil).

Maria Prado.

Secretaria Municipal de Educação de Belo Horizonte, Minas Geras (Brasil).

Resumen/Abstract

El programa BH-TELESALUD implantado por la Consejería Municipal de Sanidad de Belo Horizonte en 2004, con el objetivo de utilizar las tecnologías de la información, la comunicación y los recursos de la Telesalud, para mejorar la atención primaria en los Centros de salud y la formación continuada de sus profesionales, acercando a los especialistas de la Universidad y los Centros de Especialidades Médicas a través de la teleconsultoria. La teleconsultoria posibilita al profesional presentar un caso clínico on line u off line y recibir orientaciones. El estudio buscó conocer y entender la implicación de los médicos en cuanto al uso de la teleconsultoria en tres dimensiones: individual, organización y tecnológica. El análisis apuntó que la teleconsultoría todavía no ha sido entendida plenamente por los profesionales. La off line se mostró como una solución para resolver dudas, sin exposición del profesional. La teleconsultoría acercó la atención primaria a la secundaria, proporcionando una atención de calidad. La falta de espacio físico y la falta de práctica con la tecnología informática aparecen como factores desmotivadores. Por otro lado, para quien la usa, es una oportunidad de organizar el trabajo, mientras para algunos es un reto, para otros es una oportunidad. Las propuestas encontradas son el enlace del prontuario electrónico con las teleconsultorías. A pesar de las barreras culturales, organizacionales y tecnológicas, la teleconsultoria fue reconocida por su capacidad de producir beneficios para el profesional, al paciente y mejorar la calidad del servicio de atención primaria en general.

Introducción

La telemedicina es una tecnología moderna que está utilizándose en el área de educación, administración y distribución de cuidados de la salud. Los beneficios potenciales de la telemedicina incluyen una disminución de los gastos de viajes, la mejoría continuada de la asistencia y un mayor acceso a los consultores especializados, atendiendo las necesidades de los pacientes, residentes y comunidades.

La telemedicina tiene muchas aplicaciones modernas, que incluyen el mejor acceso a la salud en los lugares de menor cobertura médica y en las áreas rurales¹. La Telemedicina, como se practica actualmente, puede definirse como la consulta o asistencia directa al paciente por medio del uso de un equipo de videoconferencia a larga distancia que utiliza redes de telecomunicaciones especializadas¹. Una definición ampliada del término es: “uso de la tecnología de telecomunicación y de información para transferir informaciones médicas en procesos de diagnóstico, terapéutica y educación”².

La telesalud se refiere al “uso de las tecnologías de información y comunicación para transferir informaciones de datos y servicios clínicos, administrativos y educacionales en salud”².

La telemedicina, telesalud o e-salud se define como “el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) para proveer servicios de salud, conocimientos específicos e informaciones sobre la distancia geográfica, las barreras sociales y culturales." La telesalud engloba recursos como la videoconferencia, la segunda opinión y la teleconsultoría³.
Las teleconsultorías pueden definirse como el auxilio a las prácticas médicas, y se componen de mensajes electrónicos, discusiones de casos y obtención de una segunda opinión⁴.

La teleconsultoría es una interacción entre dos médicos: uno físicamente presente, con o sin el paciente, y el otro es un especialista de reconocido prestigio en esa área médica. La información médica se transmite electrónicamente al médico que consulta y que es quien debe decidir si puede ofrecer de forma segura esta segunda opinión, basada en la calidad y cantidad de la información recibida⁵.

El programa BH-Telessaúde fue idealizado por la Secretaría Municipal de Salud (SMSA) en la Municipalidad de la ciudad de Belo Horizonte, ciudad ubicada al sudeste de Brasil en el estado de Minas Gerais, en el año 2003. Su implantación tuvo lugar en 2004 con la instauración de una red dirigida para el soporte asistencial y la educación permanente de los profesionales de las Unidades Básicas de Salud (UBS). Este programa resultó de la conjunción de intereses entre la Municipalidad de Belo Horizonte, la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), el Ministerio de la Salud y la Unión Europea (UE), vía Proyecto@lis. Estas alianzas hicieron posible la estructuración de una red integrada para la transmisión de datos, sonidos e imágenes, creando un ambiente con sustentabilidad práctica para el trabajo del programa de Salud de la Familia (PSF)^6-7. BHTelessaúde cuenta con el apoyo tecnológico y científico de las siguientes instituciones: la Facultad de Medicina y el Hospital de Clínicas (HC) de la Universidad Federal de Minas Gerais (UFMG), el Laboratorio de Computación Científica (LCC), la Secretaría Municipal de Salud (SMSA) y la Empresa de Informática e Información del Municipio de Belo Horizonte (PRODABEL)^6-7.

El principal objetivo del programa es utilizar las Tecnologías de Información y Comunicación (TICs) y los recursos de la telesalud para mejorar la prestación de la asistencia básica en las unidades de salud, la formación continuada de los profesionales médicos, enfermeros y dentistas, así como para perfeccionar la capacidad de diagnóstico propiciando el acceso a especialistas de la UFMG y del Centro de Especialidades Médicas (CEM) a través de teleconsultorías on line y off line, en las que se pueden discutir los casos clínicos con transmisión de imágenes y datos de los historiales de los pacientes y de las videoconferencias ^(6-7).

La teleconsultoría on line se realiza por medio de una agenda previa: el profesional podrá solicitar una teleconsultoría on line en la que presentará un caso clínico al especialista escogido y después recibirá orientaciones sobre diagnóstico, terapia, laudo, conductas generales o propedéuticas⁶.

Las teleconsultorías off line se utilizan para casos que necesitan sólo una aclaración sobre alguna duda específica. En esta modalidad profesional se envía el resumen del caso y el especialista responde vía sistema BH-Telessaúde⁶.

Las videoconferencias posibilitan la comunicación entre grupos independientemente de sus localizaciones geográficas, utilizando recursos de audio y vídeo simultáneamente. Este sistema permite el cooperativismo y que se compartan informaciones y materiales de trabajo sin que sea necesaria la locomoción geográfica⁸. La realización de las videoconferencias se organiza mediante una agenda previa de temas definidos y acordados anticipadamente entre los participantes, profesores de la UFMG y especialistas del CEM^6-7.

Evaluación de Sistemas de Telesalud.

La realización de un estudio para evaluar la implantación de una nueva tecnología se puede realizar antes o durante su adopción o implantación⁹. Un estudio etnográfico de siete proyectos de evaluación de Sistemas de Telemedicina en Inglaterra observó una preferencia de los investigadores por los ensayos controlados. Sin embargo se señaló la necesidad de que hubiera cierta flexibilidad en el abordaje entre dos tipos de conocimiento, un conocimiento experimental sobre los resultados cuantitativos y los conocimientos cualitativos sobre la usabilidad. El segundo tipo demostró tener más utilidad, en especial para evaluar el sistema en la práctica, orientando su desarrollo. Esto trae un mayor reconocimiento del valor práctico de los métodos de investigación que producen conocimiento sobre procesos, en vez de resultados en salud⁹.

Una metodología de abordaje del fenómeno de la adopción de innovaciones tecnológicas consideró la evaluación con foco en tres dimensiones principales: la individual, la organizacional y la tecnológica¹⁰.

La Dimensión Individual considera los aspectos individuales relativos a los usuarios del sistema de telesalud. Tales aspectos representarán el comportamiento informacional, las competencias, los valores y creencias y cómo esas consideraciones interfieren positiva o negativamente en la adopción de la telesalud.
Los principales aspectos y factores considerados fueron:

a) Factores psicosociales relacionados con el comportamiento de los individuos involucrados en el proceso de telesalud en las organizaciones¹¹; b) Políticas y opiniones personales contrarias o favorables al uso de la telesalud como herramienta de trabajo^11-12. Tiene que ver con el uso de la tecnología y la familiaridad con las herramientas o, en casos extremos, con el miedo (computerphobic) y/o con el hecho de que no se tenga ninguna experiencia con computadoras¹²; c) Aspectos insertados en los valores y creencias referentes al trabajo del profesional de salud, o sea, aspectos culturales de los profesionales de salud^7,13; d) Otros factores de cuño profesional, relacionados con los equipos de profesionales de la salud y con los cargos administrativos desempeñados por sus miembros en los hospitales y centros de atención. Algunos autores creen que el equipo ejerce una influencia en la decisión de los médicos en adoptar la telesalud y que esa influencia se puede manifestar en la (in)compatibilidad de la tecnología con la práctica actual de trabajo de los médicos^11,13.

Se han realizado también consideraciones sobre la situación de médicos clínicos y especialistas que actúan en áreas urbanas y que no disponen “virtualmente” de tiempo libre para prácticas de teleconsultorías, quienes demuestran una fuerte tendencia a rechazar la cooperación y la discusión de casos^11,13.

En cuanto a esta dimensión individual es pertinente destacar la importancia del abordaje sociotécnico, caracterizado por la participación de los usuarios en, por lo menos, una de las etapas de elaboración, propuesta y/o implantación del sistema. La falta de esa participación puede comprometer la adhesión de los profesionales a la innovación propuesta.
El posicionamiento ante los usuarios favorece la asimilación de los cambios necesarios para el crecimiento de la organización y reduce las resistencias, auxiliando bastante en el proceso de implantación, pues, en general, la gente no suele aceptar o tarda un tiempo en asimilar los cambios que afectan sus hábitos y rutinas¹⁵.

La Dimensión Organizacional es considerada como los factores organizacionales involucrados en programas de telesalud, englobando aspectos relativos a la cultura y al ambiente organizacional, la gestión del conocimiento y la reglamentación e institucionalización de las prácticas en telesalud. El análisis de la adopción de innovación en las organizaciones públicas presenta aspectos en la dimensión organizacional, como influencias positivas se consideran la especialización y la actitud gerencial favorable al cambio, mientras que la centralización y la formalización se consideran aspectos negativos¹⁶.

Se consideran factores importantes para el éxito de la implantación la estandarización de las prácticas de salud y el entrenamiento de los profesionales en el uso de los recursos computacionales. El entrenamiento de los profesionales involucrados en la telesalud es aún más relevante en organizaciones donde las tecnologías aplicadas a las prácticas profesionales son escasas, lo que puede amenizar el impacto de sus cambios¹⁷.

La infoética —privacidad, confidencialidad, propósitos con principios legitimados, consentimiento, transparencia, participación y educación—, también garantiza la legitimidad de los sistemas de telesalud junto a sus usuarios, profesionales de salud y pacientes¹⁸.

La Dimensión Tecnológica incluye cuestiones de estructura, accesibilidad y usabilidad de los sistemas de telesalud y de la interacción con la tecnología. Se considera la compatibilidad como uno de los factores de impacto en la adopción de la telemedicina. Aplicada a los médicos, traduce a que las características de las tecnologías de telemedicina deben ser compatibles con sus valores y experiencias y, para eso, hay que pensar en equipamientos y entrenamientos apropiados. Cuando la tecnología de la telemedicina es bastante diferente de la operación diaria de los médicos se compromete su adhesión y se crea una barrera¹⁸.

En otro abordaje se evaluó la adopción de tecnología con atención a cinco impactos: el proceso clínico, la accesibilidad, lo económico, la salud del paciente y la aceptabilidad del sistema de salud¹⁹.

En el Impacto de proceso clínico se consideraron los aspectos de utilidad de la tecnología y su eficacia en la interfaz con otros aspectos como en el proceso diagnóstico, el terapéutico y el organizacional. El impacto en el proceso terapéutico se visualizó en algunos sistemas de telemedicina como en el seguimiento del telemonitoreo para auxilio a pacientes crónicos y en la teleasistencia domiciliaria¹⁹. El proceso organizacional prevé que la introducción de un nuevo sistema de salud debe ser negociada y admitida por todos los departamentos¹⁹.

El Impacto de accesibilidad relaciona a la posible deficiencia en la cobertura de la atención a la salud y a los problemas estructurales que corresponden a las demandas burocráticas, como las listas de espera y la desorganización del servicio. Destacan algunos puntos: la accesibilidad al diagnóstico y al tratamiento, la capacitación del profesional de la salud y el acceso a información de salud por parte de la población.

El Impacto Económico se caracteriza por la evaluación económica, que sigue los siguientes pasos: identificación, medición, valorización y comparación de costos. Muchos autores mencionan el económico como el principal factor en los proyectos de telemedicina ⁽²⁰⁾.

Otros aspectos referentes al impacto económico son las eficiencias del sistema de salud, la reducción de gastos de los pacientes y los impactos para la sociedad¹⁹.

Se consideran Impactos en la Salud del paciente la mortalidad y el bienestar general, como su capacidad funcional, emocional, mental y su calidad de vida¹⁹. El Impacto de la aceptabilidad del sistema de salud abarca la satisfacción de los pacientes y de los profesionales de salud¹⁹. Los estudios que permiten conocer el grado de satisfacción de los profesionales de la salud con el uso de una metodología cualitativa todavía son escasos.

Un estudio bibliográfico realizado en Canadá investigó 306 artículos sobre telemedicina en los que 96% de los estudios eran cuantitativos y solamente un 4% de los estudios eran cualitativos²⁰. El presente estudio tuvo como objetivo conocer la aceptabilidad de los profesionales médicos de la red municipal de salud de Belo Horizonte con relación al uso del recurso de la teleconsultoría del sistema BH-Telessaúde, en el período de 2006 y 2007 en las dimensiones individual, organizacional y tecnológica.

Metodología.

Este estudio utilizó la metodología cualitativa para conocer la visión que el médico de las unidades básicas de salud posee sobre el uso de la teleconsultoría en el Sistema BH-Telessaúde. La investigación cualitativa se puede utilizar para el análisis de esquemas de sistemas de telemedicina, posibilitando la medición de aceptabilidad por parte de los usuarios, el conocimiento del grado de integración de la aplicación dentro de las estructuras del sistema de salud, los estudios de causas que determinan resultados o procesos específicos y la representación de evaluación de un proceso de formación²¹.

Los estudios cualitativos son útiles para el estudio de las experiencias sociales y humanas, las comunicaciones, los pensamientos, las expectativas, los significados, las actitudes y procesos, especialmente relacionados a interacciones humanas, relaciones, desarrollo, interpretación, movimiento y actividades²². Las técnicas de investigación cualitativa permiten acceder a las experiencias y subjetividades de las personas mediante el análisis de las producciones discursivas o escritas que constituyen uno de los productos del lenguaje. Es una herramienta útil para explicar la visión que tienen los usuarios de los sistemas tecnológicos y de los pacientes.

Durante el período de octubre a noviembre de 2007 se realizaron nueve entrevistas semiestructuradas con médicos de Unidades Básicas de Salud de Belo Horizonte, siendo siete del distrito sanitario Centro-sur y dos del distrito Oeste. Entre los médicos entrevistados, cuatro son pediatras, dos son clínicos y tres son médicos de familia, con una de formación de entre 18 y 33 años, y con un promedio de 23 años de actuación médica.
Se informó a todos los profesionales sobre el objetivo de la investigación y firmaron un Consentimiento Libre e Informado (TCLE). La elección de los profesionales que se entrevistaría se realizó aleatoriamente a través de un informe emitido por el Sistema BH-Telessaúde, con la lista de todos los profesionales que participaron de teleconsultoría en el período de 2006 a 2007.

Las entrevistas fueron previamente concertadas con el profesional en su local de trabajo y tuvieron una duración media de 15 minutos. Fueron gravadas por un medio digital, un equipo MP3, y posteriormente transcritas a texto. En el análisis del contenido de las entrevistas se utilizó el software libre QDA – Weft.

Las entrevistas semiestructuradas utilizaron un guión (Anexo 1) para la orientación del entrevistador.

Análisis de Contenido

El análisis de contenido se constituye como un conjunto de técnicas de análisis que posibilitan obtener, “por procedimientos sistemáticos y objetivos de descripción del contenido de los mensajes, indicadores (cuantitativos o no) que permitan la inferencia de conocimientos relativos a las condiciones de producción/recepción [...] de estos mensajes”²². El análisis de contenido parte de la hipótesis de que todos los elementos del corpus tiene significación y todo material debe ser analizado y debe encontrar su lugar en el modelo que representa su conjunto. El sentido sólo se alcanza con relación a todos los demás elementos disponibles. Es un proceso de impregnación que consiste en leer y releer los mensajes para alcanzar su interpretación llevando a destacar el sentido latente a partir del contenido manifiesto. El período de impregnación posibilita la adquisición de la capacidad de elaborar un esquema provisorio de análisis. La construcción progresiva de ese esquema permite identificar las significaciones latentes²².

En el Análisis de Contenido “el texto es un medio de expresión del sujeto, donde el analista busca categorizar las unidades de texto (palabras o frases) que se repiten, infiriendo una expresión que las representen”²².

Las entrevistas inicialmente fueron leídas de manera uniforme, con el objetivo de obtener una visión global. En un segundo momento se leyeron los discursos por bloque de preguntas y se realizaron anotaciones sobre hechos relevantes al asunto en estudio. La lectura atenta del conjunto de las entrevistas permitió la identificación de algunos temas recurrentes. A continuación estos temas fueron organizados y transformados en categorías, subdividas a nivel jerárquico con categorías más amplias y generales y subcategorías. La lista de categorías contó con 23 categorías y 87 subcategorías. Las categorías fueron organizadas según aspectos relacionados a la dimensión individual, organizacional y tecnológica y a los impactos positivos y negativos del uso de la teleconsultoría.

En una primera etapa, se clasificaron y codificaron las entrevistas manualmente en papel, en las que se identificaron, en el texto, las categorías relacionadas a cada trecho del discurso. Después de esa etapa las entrevistas quedaron listas para la marcación de la codificación en el texto digital. En esta etapa se utilizó el software Weft para indexar cada trecho referente a una o más categorías de contenido con sus respectivos códigos, a fin de posibilitar la selección de determinada categoría. 

Cuadro 2 –Visión BH-Telessaúde “—¿Qué es lo que usted sabe sobre el BH Telessaúde” — (Entrevistador) “ —... mire yo sé, primero es..., él tiene, la parte de la educación continuada, de las teleconferencias que está planeada, eso es muy interesante... y la teleconsultoría que es una segunda opinión evita derivar al especialista, agrega mucho, hace una educación continuada también que agrega mucho al conocimiento, ¿no?”— (Entrevistado 2).

Resultados y Discusión

En el análisis del discurso de los profesionales surgieron varios puntos importantes que fueron organizados en grandes temas.

Relación de los profesionales con el uso de la informática

Cuadro 1 – Relación con la informática “Cuando vino la informatización había colegas que no tenían la costumbre de pasar un e- mail, esas personas consiguieron vencer. Mi generación no se crió con eso.”(Entrevista 10). “¿Y cuál es su nivel de conocimiento con la informática?” Entrevistador). “Ninguno, la odio, no quiero contacto alguno, no me gusta, no tengo computadora, no quiero tener, lo que yo aprendo es lo que el trabajo me exige para formar parte de la institución.” (Entrevista 3).

Los profesionales demostraron tener opiniones diferentes sobre sus habilidades en el uso de la computadora. Algunos consideraron tener poca habilidad debido a su edad, y encararon el aprendizaje de la informática como un desafío. Otros profesionales manifestaron una total falta de aptitud para la informática y declararon que usan el ordenador estrictamente para el desempeño de su trabajo (cuadro 1). El promedio de tiempo de formación de los entrevistados era de 23 años, lo que señala que es un perfil de profesionales poco habituados al uso de la computadora en su historia de vida y algunos con una probable fobia.

Visión del BH-Telessaúde.

La videoconferencia y la teleconsultoría presentaron una variación en la nomenglatura utilizada por los profesionales, siendo también denominadas como “teleconferencias” e “interconsultas”. La educación continuada fue señalada como la principal contribución que la videoconferencia posibilita, al permitir la integración de varias Unidades de Salud con discusión de casos variados y las teleconsultorías como segunda opinión de especialistas para la solución de dudas.

Teleconsultoría–Dimensión individual.

En la dimensión individual se abordaron como importantes aspectos positivos de la teleconsultoría: el estímulo a la actualización; la facilidad para “cerrar” el diagnóstico auxiliando en la resolución de los casos clínicos; el conocimiento y aproximación entre el médico de la Unidad Básica y el especialista. La posibilidad de mantener al paciente en la unidad de salud llevaría al fortalecimiento de su vínculo con el médico y con el equipo de Salud de la Familia, y también con la Unidad Básica de Salud. Igualmente, favorece el compartir informaciones y el intercambio de conocimientos entre los profesionales de la propia Unidad (cuadro 3).

Cuadro 3 Teleconsultoría-Aspectos positivos de la dimensión individual “... yo podría estudiar solo(a), por mi cuenta, por eso, yo pienso que una cosa no impide la otra, hay que estar siempre estudiando, buscando actualizarse. Más si es la palabra de un especialista, de una persona que trabaja con eso, ¿no? Que tiene conocimiento, creo que tiene un peso muy grande y si tienes ese recurso por qué no utilizarlo, que es tan bueno, entonces yo creo que ayuda, todavía más para ellos, que encima dan las referencias de dónde buscar...” (Entrevista 2). ``...es una buena oportunidad incluso para que conozcamos a los compañeros con los que trabajamos, a quienes les estamos mandando a la o al paciente derivado, ¿no? Hasta el hecho de que él nos conozca, nos da incluso un cierto respaldo de a quién le mandamos. Tal vez, tal vez, nosotros sepamos a quién se lo estamos mandando. Porque hasta entonces, como las personas eran, cómo decir, desconocidas, anónimas, yo aquí, nadie me vio, él allá, yo no sé quién es, él tampoco tenía que darme ningún feedback. El enfermo iba para allá y volvía sin que yo supiera lo que él había pensado, lo que le había parecido”. (Entrevista 9).

El principal aspecto negativo relatado en la dimensión individual fue la dificultad del profesional en admitir la necesidad de una segunda opinión. El profesional tenía dificultades en reconocer su limitación personal y asumir el desconocimiento de un tema (“el no saber”) ante el otro profesional (el especialista). La realización de la teleconsultoría tenía que ser necesariamente precedida de un tiempo dedicado a la preparación del caso con estudios e investigaciones, de manera que le posibilitara al profesional la seguridad en la adecuada explicitación de su duda al especialista. Aliada a esa cuestión también está la necesidad que muchos médicos sienten de buscar la teleconsultoría solamente para casos “diferentes”, un “caso de diagnóstico más difícil”, muchas veces más raros en las consultas, que para algunas especialidades como pediatría serían frecuentes, con pocas variaciones y menor necesidad de derivaciones. (Cuadro 4).

Cuadro 4 Teleconsultoria - Aspectos negativos de la dimensión Individual “tenemos que vencer cierta dificultad personal, el médico.... Para el médico es violento ese enfrentar el no saber. Después que trabajas lado a lado, te miras a los ojos, vas allá y hablas con él, tengo este paciente, mira, es que así conmigo es más fácil. Pero un médico que no conoces, que está del otro lado de la pantalla, enfrentarlo y decirle a él que no sabes. Tienes que ser muy humilde, y muy grande dentro de tu profesión (Entrevistado 10). “¿Por ahora todavía no se ha modificado o ya se ha modificado la rutina en los centro de salud?” (Entrevistador) “No, no, yo creo que no, no tiene ese impacto, no, porque yo busco…, es para uno, un caso así más difícil de diagnóstico es, y muchas veces no tienes eso en tu día a día, ¿me entiendes?” (Entrevistado 4).

Otros factores negativos señalados fueron la presión del paciente, que exige del médico la atención básica, su derivación al especialista, y la preocupación del médico con el tiempo que se gasta en la teleconsultoría, debido a la presencia de otros pacientes en la unidad que esperan ser atendidos. La inseguridad en la transmisión de datos clínicos por medio digital “en red”, se manifestó a través de la práctica de no identificar al paciente durante el proceso de teleconsultoría (cuadro 5).

Cuadro 5 Teleconsultoría-Otros aspectos de la dimensión individual  “Yo vine para acá porque yo he querido. Yo quiero ser derivado a un especialista, porque dijeron que tenía que venir aquí, porque sólo si usted me da el papel, yo puedo ir... Es una cosa que es irritante, que a veces el clínico trabaje con esa presión del especialista” (Entrevistado 9). “... Porque hay pacientes allá afuera, que se quedan esperando y dicen: ¿qué es lo que ella estará diciendo allá adentro?” (Entrevistado 10). “¿Y usted cree en la confidencialidad de los casos discutidos?” (Entrevistador). “- Mira, todo lo que está en la red es, yo creo que es, es más complicado, ¿no? Así, si dices que estás seguro de que no está, está protegido, realmente está protegido. Pero, por eso, en verdad, nunca se discutió un caso con identificación explícita del, del paciente, ¿entiendes?”. (Entrevistado 9).

Teleconsultoría–Dimensión organizacional

En la evaluación de los impactos positivos en la dimensión organizacional, fueron señalados diversos aspectos favorables para la buena administración y conducta adecuada de los usuarios del sistema BH-Telessaúde. Se relató la excelencia en la calidad de los teleconsultores, resultando mejor la cualificación de las derivaciones, que cuando son necesarias se manda a los pacientes a los especialistas con datos previos de la teleconsultoría.

La teleconsultoría off line fue resaltada como más práctica y rápida, ya que no hace falta pedir un turno previo y puede hacerse al final de las consultas diarias, con mayor agilidad en el retorno de las soluciones de los cuestionamientos y dudas (cuadro 6).

Cuadro 6 Aspectos positivos de la dimensión organizacional Excelencia en la calidad de los teleconsultores  “Nuestros especialistas, a los que tenemos acceso, son de la CEM, que son de nuestra referencia de los especialistas para el Centro-sur, son todos muy buenos, accesibles.” (Entrevista 9).Cualificación de la derivación  “Una derivación más exclusiva porque el médico lo recibirá allá, él ya recibió la teleconsulta, ya sabe de lo que se trata, ya sabe lo que aquí se hizo, eso siempre agrega” (Entrevista 2).Reducción de las derivaciones “Sí, yo creo que, que la función es, y ya que ella lo dijo, había eso, una, una disminución de derivaciones, entonces yo ya derivo poco, creo, creo que yo derivo realmente cuando no hay forma o es un caso muy especializado, entonces, la intención es esa, reducir las derivaciones, no, ese caso que utilicé, yo no lo derivé, lo resolví aquí mismo, entonces ya es una, una reducción de derivaciones “ (Entrevista 6)

Los impactos negativos en la dimensión organizacional surgieron del discurso, abordando la burocracia para la realización de las teleconsultorías, pues había que elaborar el resumen del caso y posteriormente enviarlo para que el gerente verificase la disponibilidad de horario y lugar para la realización de la misma. La falta de tiempo disponible para la realización de la teleconsultoría está representada por la incompatibilidad de la agenda diaria de trabajo en la unidad de salud, que presenta un gran número de atenciones y consultas por día. Se relataron como factores desencadenantes de la falta de privacidad la no existencia de un espacio físico para este fin, así como la necesidad de soporte técnico para realizarlas. El “desajuste” entre la agenda del médico solicitante con la del médico especialista y la presencia del paciente en el momento de la teleconsultoría, fueron señalados como factores negativos (cuadro 7).

Cuadro 7 Aspectos negativos de la dimensión organizacional  Burocracia en la marcación de la teleconsultoría  “Actualmente estoy por pedir, fíjate, yo estoy por pedir, pero existe ese obstáculo de la demanda del trabajo muy alta, muy grande. Hay, hay cierta burocracia para que puedas pedir.” (Entrevista 7). “¿Qué te parece que se podría hacer para disminuir esa burocracia, para mejorar, para facilitarte más las cosas, a ti en tu práctica?” (Entrevistador). “Tal vez si, algo en que pudiéramos solicitar así, que es, es, yo tengo que hablar con el gerente, elaborar un resumen del caso, entonces el gerente va a ver y va a buscar ver.” (Entrevista 7).Dificultad en encajar las teleconsultorías en la rutina de atención “¿Qué es lo complicado, qué es lo que te parece complicado?” (entrevistador). “Que tengas que pedir, pedir turno para la entrevista, pedir el día, el volumen de trabajo en el centro de salud es horroroso. No tienes tiempo de organizarte y pedir turno, hacer todas aquellas actividades que programas, tienes que estar atento a la demanda, la demanda es muy grande, entonces sobra muy poco. Tienes que parar, prepararte para poder pedir el turno. Tengo que parar todo para poder incluir en la agenda, para poder hacer el informe, para poder hacer toda la solicitud que ellos piden, ¿no?” (Entrevista 7).Falta de un espacio reservado para la teleconsultoría dentro de la unidad de salud. “Todavía no lo puedo hacer en mi sala de atención, que es mi ambiente. Tengo que hacerlo en otra sala que es una sala que funciona, está el asistente social, administrativo. Entonces es muy difícil, todo el mundo entra, es una sala que todo el mundo usa, entonces yo estaba cerrando la puerta con llave, pero aparece alguien, golpea, entonces así yo tengo, yo cierro... Compré incluso una cosa de aviso de no molestar para poner, estuve quince minutos. Entonces, como se trata de una sala en la que hay teléfono, que es externo, suena, lo dejo descolgado,.. Ya pedí aquí varias veces... Si yo pudiera hacerlo en mi lugar iba a ser de maravilla. Es lógico que yo iba a hacer mucho más, que no iba a molestar a nadie y no iba a ser molestado, entonces es eso lo que dificulta un poquito la calidad y es el defecto...” (Entrevista 2).El desconocimiento del programa y la necesidad de soporte técnico para realización de la teleconsultoría.  “Un poco de dificultad técnica. Pero hay cosas que la gente que estaba conmigo, en el momento pudo resolver, —porque yo no sé cómo se hace con el sonido, etc,— mejorar la imagen, bajar el sonido, apretar lo que se necesita para preguntar, no sé cómo hacer nada”. (Entrevista 3)“Desajuste” entre la agenda del médico solicitante y del médico especialista y la presencia del paciente en la teleconsultoría  “Hubo un desajuste entre el horario determinado por el técnico y la venida del paciente. Entonces el paciente se irrita, lo llamas de nuevo. Entonces es un problema eso también. Ese desajuste a veces para ese apoyo para nosotros que es la teleconsultoría” (Entrevista 1).

Teleconsultoría-Dimensión Tecnológica

Los aspectos positivos relacionados con la dimensión tecnológica fueron la evolución rápida de la tecnología en las UBS con mejoría de los recursos disponibles. Los aspectos negativos señalados fueron las deficiencias en las transmisiones durante las teleconsultorías de materias audiovisuales.

Cuadro 8 Aspectos positivos de la dimensión tecnológica  Evolución rápida de la tecnología en la unidad de salud “Pasamos por un período, que siempre era así, más rudimentario. Sin los recursos, entonces, de repente para uno, ya tienes la tecnología, tienes una cosa que aporta tanto. Yo creo que eso es de mucho valor, y la cosa comenzó a evolucionar muy rápido, parece que estuvo detenida mucho tiempo y de repente empezó a evolucionar, a mejorar los recursos” (Entrevista 2).

Cuadro 9 Aspectos negativos de la dimensión tecnológica  Las deficiencias tecnológicas como factor desalentador. “Dónde es razonable la calidad, de, digamos, de mediana para mala, digamos...La transmisión fue interrumpida varias veces, sabes, las veces que, que yo, que yo hice el procedimiento, fue interrumpida varias veces siendo la última de ellas...Creo que la que me desalentó más fue esa, que la última de ellas fue interrumpida y tuvimos que terminar por teléfono y entonces....”(Entrevista 7) “La cuestión de las fotos también, de la alimentación a partir del momento que necesitas la fotografía es, hubo una vez que agarré una cámara mía y saqué fotos para llevarle al dermatólogo, saqué fotos y se las mandé. Pero era una cámara que no tenía una resolución muy apropiada. Entonces al dermatólogo no le pareció muy buena...No es que no le haya parecido pero es que era muy complicado que pudiera evaluar,... Entonces, ya la siguiente vez llamó a un técnico”. (Entrevista 1).

Los relatos registraron unanimidad en el deseo de continuidad de la teleconsultoría, así como en las propuestas de mejoría, como el acceso a los sitios web de investigaciones en la computadora del consultorio y la integración de la solicitud de las teleconsultorías con el historial electrónico del paciente, lo que facilitaría la emisión del informe del caso.

Cuadro 10 - Propuestas de los médicos Sugerencias de acceso a sitios web de investigación “Existe la asociación médica,...En fin otros sitios que disponibilizan aquel proyecto, directrices,... que están siempre en actualización. Entonces, a veces, tienes un caso clínico, tienes una computadora aquí y tienes una red, y con un click que das, encuentras dos o tres páginas que tienen letras grandes, que tienen la actualización con la última foto,...Tienes un consenso para ver cómo se trata. Si te vas a poner a buscar en un libro, lo vas a dejar para ver en casa y te pierdes, porque hay tanto que hacer que lo dejas para después y después y después...” (Entrevista 10). Integración con el prontuario electrónico  “Quizás si se hiciera un, un, un tipo un impreso con las cosas que, que serían necesarias,... Yo hace algún tiempo que no pido realmente, no sé, parece que había incluso ya algo impreso, pero eres tú el que tiene que consultar, parar tu trabajo. Tú, tu computadora, ir allá a la otra computadora, hacerlo, porque no está en tu computadora. No está en la tuya. Y, entonces yo creo esas cosas, ¿sabes? Podría estar, estar, en el propio micro con el que estás trabajando. Podría... Yo creo que podría estar en el propio micro. Entonces vas allí, directo al prontuario del paciente, solicitas la interconsulta, una, una, quizás una ventanita allá —Sí, sí—, vas y entonces y ya aparecía una pantallita con los datos y la solicitabas” (Entrevista 7).

Conclusión

La evaluación del proceso de teleconsultoría señaló propuestas de cambios y adaptaciones que podrían hacerla más amigable. A pesar de las barreras culturales, de edad, organizacionales y tecnológicas, todos consideran que la teleconsultoría no tiene un impacto negativa; se dan cuenta de su capacidad en producir beneficios, tanto para el profesional (educación continuada, vínculo con el paciente, intercambio con el equipo y especialistas), como para el paciente (cualificación de la atención, resolución del caso, no desplazamiento). Mediante la evaluación de las teleconsultorías se hizo posible conocer los obstáculos y las dificultades de las teleconsultorías, sugiriendo problemas fundamentales en la integración del sistema de teleconsultoría en el día a día de la práctica médica en las UBS. Las cuestiones identificadas pueden orientar posibles alteraciones en la implantación y ejecución de las teleconsultorías para mejorar la aceptabilidad y satisfacción de los profesionales médicos.

Referencias Bibliográficas

1. Ngyen LT: Massman NJ; Franzem BJ; Ahrenholz DH: Sorensen NW; Mohr WJ; Solem LD. Telemedicine follow-up of burns: Lessons learned from the first thousand visits. The Journal of burn care & rehabilitation. 2004, vol. 25, no6, pp. 485-490.
2. Norris AC. Essentials of telemedicina and telecare. Baffins Lane- England: John Wiley & Sons, 2002. 177p.
3. Jennett et al. Socio-Economic Impact of Telehealth: Evidence Now for Health Care in the Future. Disponível em : www.ahfmr.ab.ca/grants/docs/state_of_scien-ce_reviews/ Jennett_ES.pdf Acesso em 02/01/08.
4. CARDOSO,A.M (coord.) et al.. Relatório Final da Pesquisa: Avaliação da Usabilidade das TIC’s e uso da informação nos serviços de telessaúde: a experiência de Belo Horizonte.Belo Horizonte. PUC-MG. 2007.
5. The World Medical Association www.wma.net\e\policyl\a7.htm. Acesso em 27/12/2007
6. Santos et al. Experiências Brasileiras em Telessaúde desenvolvidas em parceria com a Comunidade Européia. Projeto @lis. Belo Horizonte. BH-Telessaúde:A experiência de um modelo de Telessaúde de baixo custo voltado para a área pública.p.75-94. IN: Santos et al. Telessaúde: um instrumento de suporte assistencial e educação permanente. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2006.
7. Carvalho, M.L.B., Costa, R.B. Tecnologias da Informação para a Telessaúde IN: Santos et al. Telessaúde: um instrumento de suporte assistencial e educação permanente. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2006.
8. Tarouco L M R, Granville L Z, Fabre M J M, Tamusiunas F R. Rede Nacional de Pesquisa (RNP) Grupo de Trabalho Aplicações Educacionais em Rede. Videoconferência. 2003. Disponível em: penta3. ufrgs.br/RNP/videoconferencia.pdf.
9. Finch T.,May C.; Mair F.; Mort M. and Gas L. Integrating service development with evaluation in telehealthcare: an ethnographic study. 2003;327;1205-1209 BMJ.
10. Hu, P.J., Chau, P.Y.K. & Sheng, O.L. Investigation of factors affecting healthcare organization‘s adoption of telemedicine technology. 33rd Hawaii International Conference on System Sciences , Maui : IEEE Computer Society. 2000. p.1-10. Disponível em: http://csdl2.computer.org/comp/proceedings/ ecas/2000/0493/05/04935020. pdf.
11. Gagnon,M.P.; Lamothe,L.; Fortin,J.P.; Cloutier,A. The impact of organizational characteristics on telehealth adoption by hospitals. Proceedings of the 37th Hawaii International Conference on System Sciences. 2004, t. 6, v. 6, p. 1-10. Disponível em: http://ieeexplore.ieee.org/iel5/8934/28293/ 01265365. pdf.
12. Ashihara, Tsukasa; Nakajima, Isao; Sawada, Yuhwsuke. Problems and Our Solutions for Implementing Telemedicine Systems. Journal of Medical Systems. v. 23, n. 6, December 1999, p. 425 – 435. Disponível em: http://www.springerlink.com/media/N9GHTMWUMP87D1RYDAD3/Contributions/K/2/R/Q/K2RQ202546532814.pdf.
13. Güler, Nihal Fatma; Übeyli, Elif Derya. Theory and Applycation of Telemedicine. Journal of Medical Systems. v. 26, n. 3, June 2002, p. 199 – 220. Disponível em: http://www.springerlink.com/content/ 30t0w7hm3tcj/?p=c56e0923cba34e99a6ebc6efb08f9bbc&pi=33. Acesso em 02/01/2007.
14. Massad, E; Marin, H. F.; Azevedo Neto, R. S. (Ed.) O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico. São Paulo: UFESP, mar. 2003. 202 p. Disponível em: < http://www.lampada.uerj.br/lampada/ementas/aulas/info_med/Prontuario_livro.pdf> Acesso em 02/02/2007.
15. Damanpour Apud: Gagnon,M.P.; Lamothe,L.; Fortin,J.P.; Cloutier,A. The impact of organizational characteristics on telehealth adoption by hospitals. Proceedings of the 37th Hawaii International Conference on System Sciences. 2004, t. 6, v. 6, p. 1-10. Disponível em: http://ieeexplore.ieee.org/iel5 /8934/28293/ 01265365. pdf.
16. Pereira, F; Fife, E; Schuh, A. A. Telemedicine: an inquiry in economic and social dynamics of communications technologies in medical fields. European Telecommunications Congress Limerick, 2000, Irlanda.
17. Stanberry, B. Telemedicine: barriers and opportunities in the 21st century. Journal of Internal Medicine 2000. 2000. p. 615-628. Disponível em: http://www.blackwell-synergy.com/ links/doi/10.1046/j.1365-2796.2000.00699.x/full/ Acesso em: 02 jan. 2008.
18. Menachemi, N.; Burke, D. E.; Ayers, D.J. Factors Affecting the Adoption of Telemedicine: a multiple adopter perspective. Journal of Medical Systems. v. 28, n. 6, December 2004, p. 617 – 632. Disponível em: http://www.springerlink.com/content/ j0t0124167571266/?p=66e6830b8a6b4c5e8b4ca537d96f76da&pi=10 Acesso em: 02 jan.2008.
19. Martínez A, Rodrigues R. Infante A. Bases Metodológicas para Evaluar la Viabilidad y el Impacto de Proyectos de Telemedicina. Washington, D.C.: PAHO, 2000. 138p.
20. Malterud,K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. LANCET 2001:358:397-400.
21. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977.
22. Caregnato, R.C.A. & Mutti, R. Pesquisa qualitativa: análise de discurso versus análise de Conteúdo. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, 2006 Out-Dez; 15(4): 679-84.

Anexo 1

1- ¿Cuál es tu contacto con la tecnología en el ambiente de trabajo? 2- ¿Qué sabes sobre el sistema BH-Telessaúde? 3- ¿Qué piensas sobre la calidad técnica de las teleconsultorías? (sonido, imagen, técnica, ambiente físico, acústica, aislamiento). 4- ¿Existe confianza con relación a la responsabilidad en la confidencialidad de los casos clínicos discutidos? 5- ¿Cuál es tu grado de satisfacción con el cuerpo clínico de telespecialistas de la teleconsultoría? 6- ¿La teleconsultoría ha influido en tu actividad profesional? ¿La teleconsultoría ha contribuido para el perfeccionamiento de tu formación? 7- ¿Crees que la teleconsultoría ha contribuido para la resolución de casos/diagnósticos de tus pacientes? 8- ¿Crees que la teleconsultoría causó algún impacto en las rutinas de los servicios de salud (visitas domiciliares, listas de espera, aumento o disminución de las derivaciones a especialistas, internaciones, etc.)? 9- ¿Cuál es el impacto positivo y negativo de la teleconsultoría en tu vida profesional? 10- ¿Qué te llevó a optar por la teleconsultoría para solucionar dudas en lugar de recurrir a otro método? 11- ¿Les recomendarías la teleconsultoría a otros profesionales?

Posts Relacionados